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Audiometria Vocale

L’audiometria vocale è una tecnica audiometrica prevalentemente qualitativa atta a misurare la capacità del sistema uditivo ad interpretare la voce umana.
Tutto il sistema uditivo, quindi, deve essere intatto perché il processo di comunicazione verbale possa verificarsi.

L’audiometria vocale viene adoperata per la valutazione di questo processo così complesso ed i suoi risultati possono essere usati in numerosi contesti:

la diagnosi differenziale dei vari tipi di ipoacusia;
la valutazione e l’adattamento di protesi acustica;
valutazioni pre-post riguardanti gli impianti cocleari, gli interventi otochirurgici, la riabilitazione audio-foniatrica;
la valutazione del grado di disabilità sociale e l’audiologia forense.

Lo stimolo può essere inviato per via aerea in campo libero o in cuffia e consiste in:
1) LOGOTOMI SENZA SENSO COMPIUTO (Azzi);
2) PAROLE BISILLABICHE A SENSO COMPIUTO (Bocca - Pellegrini);
3) FRASI NORMALI A SENSO COMPIUTO (Bocca e sostituite da Cutugno et Al nel 2000);
4) FRASI SINTETICHE SENZA SIGNIFICATO MA CORRETTE SISTATTICAMENTE (Antonelli, Barocci, Mantovani).

Vengono presentate, solitamente, liste di 10 parole e inviate al paziente ad una determinata intensità, in cuffia o in campo libero.

Il paziente deve ripetere le parole o le frasi, mentre le risposte, giudicate dall’esaminatore, sono espresse in % di riposte corrette.

I dati permettono di definire una funzione d’intelligibilità (% delle risposte corrette sulle varie intensità cui viene inviata ogni lista).

Come per ogni funzione psicometrica i punteggi variano da 0 a 100% con un tipico andamento sigmoidale.

All’interno di questa variazione è invalso l’uso di identificare sulla funzione tre tipici punti:

1. l’intensità di stimolazione in cui si raggiunge il 100% (definita “soglia di intellezione”);
2. l’intensità in cui si raggiunge il 50%(“soglia di percezione”);
3. l’intensità in cui si raggiunge lo 0% (“soglia di detezione”).



PROVE AUDIOMETRICHE VOCALI DI ROUTINE

Campo libero
Il paziente è seduto in mezzo ad una stanza di fronte a due altoparlanti posizionati ad un angolo di 45 gradi azimut per la riproduzione di condizioni di ascolto stereofonico.
Questa è la disposizione normale per le prove vocali anche se alcune procedure speciali (le prove con competizione, l’audiometria direzionale, le procedure per l’adattamento protesico, ecc.) potrebbero richiedere un diverso posizionamento e gli altoparlanti.

Spesso le prove vocali vengono eseguite a viva voce, ad esempio per la valutazione della competenza verbale nei bambini o della capacità di lettura labiale nei sordi gravi e profondi.
Ciò comporta la trasmissione del messaggio verbale a voce sussurrata o di conversazione e non prevede l’uso di attrezzature particolari.

Tuttavia, questa modalità di presentazione comporta anche degli svantaggi: l’accento o il dialetto degli interlocutori possono variare enormemente; inoltre, è difficile, nel parlare mantenere la voce ad un livello di volume costante.
Di conseguenza è necessario monitorizzare la voce mediante un fonometro per ottenere dei risulta coerenti.

Cuffia
Alternativamente, il messaggio verbale può essere trasmesso al paziente tramite cuffia.
In teoria, l’esaminatore potrebbe anche presentare il materiale verbale usando direttamente il microfono in dotazione con l’audiometro ma anche in questo caso sorgono dei problemi di calibrazione e di monitoraggio della voce.
E evidente che la riproduzione registrata e standardizzata del messaggio, dove la voce in uscita è controllata e monitorizzata direttamente dal sistema di riproduzione, è un sistema molto più attendibile ed è da preferirsi per l’applicazione delle prove cliniche di routine.

Il materiale fonetico
Il materiale fonetico impiegabile nell’audiometria vocale corrente può essere rappresentato da:

— liste di parole monosillabiche a senso compiuto (ma la lingua italiana ne è povera);
— liste di parole bisillabiche a senso compiuto;
— liste di frasi;
— liste di unità verbali prive di significato (logotomi).

Si può senz’altro affermare che le liste di parole bisillabiche costituiscono il materiale verbale più frequentemente impiegato nelle prove verbali di routine.
Gli elementi che costituiscono le liste di parole devono rispondere ad un certo numero di condizioni:

a) le parole devono essere a pronuncia fissa;
b) non devono correre ad alcun equivoco, cioè non devono essere a doppio senso;
c) devono far parte, possibilmente, del vocabolario usuale del soggetto;
d) in una lista tutti i fonemi di cui si compone il linguaggio parlato devono essere presenti;
e) in ciascuna lista i differenti fonemi si devono trovare circa nella stessa proporzione che nel linguaggio parlato;
f) la difficoltà media degli elementi di ciascuna lista deve essere costante.

Ove i punti d), e), f), siano rispettati le liste di parole possono essere considerate foneticamente bilanciate.

Esecuzione pratica
Per eseguire l’audiometria vocale l’esaminatore opera all’esterno della cabina in ambiente silente (possibilmente in precabina) ove è situata anche l’apparecchiatura audiometrica.

L’esaminando è posto in cabina dopo aver ricevuto chiare istruzioni sulla prova e sul modo di fornire le risposte.

Il materiale verbale una volta veniva prodotto dalla viva voce dell’esaminatore, il quale leggeva le liste al microfono, oggi viene riprodotto da CD o è inserito direttamente nell’audiometro.
L’esaminando può ricevere tale materiale, così come nell’audiometria tonale, per via aerea (campo libero e cuffia) o per via ossea.
In più si può studiare se il comportamento del soggetto si modifica, qualora venga associata la lettura labiale.
L’esaminando potrà fornire le risposte ripetendo oralmente al microfono le parole che man mano gli vengono presentate, oppure scrivendole su apposite schede.
Il metodo migliore è quello di inviare dapprima parole a valori di intensità sopraliminari, di comoda udibilità, si discende quindi verso valori di soglia ed infine si inviano parole alle massime intensità consentite.

L'audiogramma vocale
Venendo alla tecnica di esame il materiale vocale viene presentato, dopo essere stato dosato in intensità dall’attenuatore dell’audiometro (dB SPL), o mediante cuffia o in campo libero tramite due altoparlanti posti ad un angolo di 45° dall’asse occipito-nasale all’altezza delle orecchie ad una distanza di 1.20 m.
Il paziente è invitato a ripetere il messaggio a viva voce nell’intervallo fra un messaggio e il successivo.

Vengono presentati 10 messaggi per serie e l’esaminatore valuta percentualmente le risposte corrette per ogni serie.

La percentuale delle risposte viene graficata su apposito audiogramma (audiogramma vocale) con la stessa semantica grafica dell’audiometria tonale.





L’audiogramma vocale presenta 3 soglie:

la soglia di detezione corrisponde al valore di intensità sonora in cui il messaggio verbale risulta “appena percepibile”: la parola non viene percepita e compresa come tale, ma come suono generico, quindi la percentuale di intelligibilità è dello 0%.,
la soglia di percezione ove il soggetto percepisce il significato corretto del 50% dei messaggi,
la soglia di intellezione ove il soggetto percepisce il significato corretto del 100% dei messaggi.

La linea che unisce le tre soglie è detta curva di articolazione, ha normalmente una forma a S italica ed è riportata sull’audiogramma nell’andamento per il vario materiale per il soggetto normale.
Anche in audiometria vocale può essere necessario mascherare e le regole di base sono quelle del mascheramento tonale, qui però viene impiegato come rumore mascherante il rumore rosa o il rumore o, per tests particolari si può a volte usare come mascheramento un messaggio verbale competitivo o rumore di “cocktail party” costituito da insieme di voci e rumori sociali.

La valutazione delle risposte viene fatta quantitativamente calcolando di quanti dB la soglia di percezione si allontana dall’analoga soglia del normale e qualitativamente analizzando le caratteristiche morfologiche della curva di articolazione, potremo osservare in tal caso 6 tipologie di curve vocali patologiche, fermo restando che per tutte e 6 vi è una deriva verso destra:





- A: curva raddrizzata, ha forma ad S ma è meno inclinata della curva normale: si reperisce in genere nelle ipoacusie di trasmissione con perdita prevalente nei gravi (otosclerosi).

- B: una curva parallela alla curva normale e solo shiftata a destra, sarà la risposta tipica nelle ipoacusie trasmissive e la misura in dB dello shift esprimerà l’intensità del deficit trasmissivo (gap medio VO-VA per le frequenze del parlato)

- C: curva obliqua: presenta una maggior pendenza verso destra specie nella parte alta. nel senso che raggiunge più lentamente. cioè con maggiori incrementi di intensità, il 100% di discriminazione. E indice di lieve distorsione alle alte pressioni sonore e quindi di ipoacusia con recruitment incompleto.

- D: curva a plateau: è molto obliqua e non raggiunge la soglia di intellezione ma ad un certo livello di intensità diventa orizzontale, ad indicare fenomeni di distorsione per cui ulteriori aumenti di pressione sonora non migliorano la discriminazione. Si osserva nelle ipoacusie cocleari con marcato recruitment. una curva spostata a destra ma con inclinazione superiore a quella del normale e che raggiunge la soglia di intellezione tipica delle ipoacusie percettive cocleari lievi

- E: curva a cupola: è simile alla precedente ma alle alte intensità ridiscende lievemente verso il basso. E’ un indice ancora più evidente di distorsione da recruitrnent cocleare.

- F: curva con roll-over: è caratterizzata da una notevole pendenza, da un breve plateau a livelli non superiori al 50-60% di identificazione e da una rapida caduta dopo il plateau che può riportarla al livello 0% tipica delle ipoacusie percettive retrococleari o cocleari assai gravi. Questo aspetto sta a significare che l’aumento dell’intensità sonora peggiora l’intellegibilità fino ad annullarla completamente ed è indice di elevatissimi fenomeni di distorsione del messaggio vocale quali si verificano nelle lesioni del nervo acustico.
Infatti, la diminuzione del numero di fibre nervose funzionanti altera la codificazione delle componenti del messaggio ad alta frequenza (componenti sulle quali si basa la possibilità di discriminare il linguaggio verbo-acustico) e questa alterazione cresce col crescere dell’intensità dello stimolo dal momento che il reclutamento di fibre legato all’incremento dell’intensità sottrae fibre disponibili per la codificazione della frequenza.
Si può verificare che una curva vocale molto alterata con roll-over completo si associ ad un audiogramma tonale solo lievemente compromesso o con soglia innalzata soltanto per le alte frequenze (dissociazione verbotonale o regressione fonemica): questo reperto è indicativo di sofferenza neurale alla quale si associ una patologia dei nuclei del tronco encefalico.

 

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